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この場合、1)予約希望内容 2)診察予定日 予定時間 第3希望ぐらいまで記入 3)お名前 4)携帯電話番号 5)メールアドレス  以上を記入して送信してください。

メールの場合、必ず上記のアドレスからの返信を受けられるようにしてください。スマホで、上記アドレスが、広告メールと処理され受信できない場合もあります。
お尋ね、ご予約のメールを入れて、3日以内に返信がない場合は、直接お電話ください。


承諾書(20歳未満の方はご両親の承諾をお願いします。)

18歳以上の社会人の方や大学生で、ご両親が遠方のため、承諾書がすぐに手配できない方は、必ずしも承諾書は必要ありません。

下記ボタンにより、承諾書ダウンロードしてください。
承諾書ダウンロードボタン  Syoudakusyobiyoupdf2016.pdf へのリンク

メールフォームで 問合せ 予約

パソコン、スマホによっては、下記のメールフォームで送信した場合に、正確に送れていない場合があります。お問合せをしても返信がない場合は、直接お電話いただくか、上記のメールアドレスへ直接メール送信してください。


 お名前 ふりがなも *必須

 年齢 成人ですか?:  20歳以上  未成年

 問合せ項目 :当てはまるものがある場合はチェックつけてください。
   オーロラ  脱毛  二重手術  その他の美容
   耳たぶピアス  耳軟骨ピアス  ボディピアス

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  当院から、返信した時、時々拒否され戻ってくる場合があります。できれば、お電話番号をご記入ください。
 メールアドレス *必須 : 
  入力ミスがないか、再度ご確認ください。ミスがあれば、こちらからの返信ができませんので。
    
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原因として、メールアドレスの入力誤り 携帯電話の設定で受信拒否をされている 迷惑メールに振り分けられている ということが考えられます。
携帯電話のメールアドレスでお問合せをする場合は、
「受信拒否設定」を解除または「bienaclinic.com」「biena.jp」というドメインを「受信許可」に設定して下さい。
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大変お手数ではございますが、お電話にてお問合せいただきますようお願い申し上げます。
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